발목인대염좌 발목돌아감 발목삠 발목인대파열 등 발목부상은 매우 친숙한 손상중 하나입니다. 발목의 손상은 일상생활에 매우 치명적 이긴하나 며칠 쉬면 금방 회복되어 생활하는데 지장이 없어지는데요. 하지만 이를 방치하게된다면 부상을 당했던 발목인대나 주변 구조물들이 누적으로 스트레스를 받게 되어 만성적인 발목 질환으로 연결될 수 있습니다. 무릎에 이어 발목 손상 이제 부터 하나하나 한번 알아보도록 하겠습니다.
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발목 외측 구조물의 이해
발목의 구조는 경골( 정강이뼈 : tibia)와 비골(종아리뼈 : fibula)의 끝 지점에 거골( 목발뼈 : talus)의 천장이 맞닿아 있는 안장관절입니다. 경골과 비골의 원위부는 복숭아뼈라고 부르는 Malleolus로 발목 내측와 외측에 튀어나온 형태로 되어 있습니다. 이러한 발목관절을 지지하기 위한 외측의 구조물로는 관절낭과 더불어 3가지의 인대가 있으며 이는 각각 전거비인대( Anterior talofibular lighment : ATFL), 후거비인대( Posterior talofibular ligament : PTFL) , 종비인대( Calcaneofibular)가 있습니다.
발목관절의 구조상 내측에 위치한 경골이 외측에 위치한 비골보다 상대적으로 짧기 때문에 발목은 안쪽으로 회전하는 내번(inversion)에 더 취약하며 이러한 외측 인대 구조물들의 장력과 안정성이 발목관절에서 주요한 역할을 하고 있습니다. 흔히 발목이 꺾이는 염좌를 방지하기 위한 역할은 비단 인대뿐 아니라 외측에 위치한 근육의 근력과 수축 반응 속도와도 밀접한 관련이 있으며 장비골근(peroneus longus)과 단비골근(peroneus brevis)과 그 힘줄이 추가적인 외측의 안정성을 담당하고 있습니다.
발목인대염좌 (외측 급성 손상)
흔히 ‘발목을 삐끗했다’와 같이 발목의 염좌는 발목에서 발생할 수 있는 가장 흔한 형태의 손상입니다. 특히 발목 외측 급성 손상은 격렬한 스포츠 활동뿐만 아니라 일상생활에서도 정말 흔하게 발생할 수 있는 손상입니다. 길을 걷다가 울퉁불퉁한 바닥을 걸을 때 혹은 움푹 팬 구덩이를 밟았을 때 발생할 수 있으며 스포츠 상황에서는 급격한 방향 전환이나 점프 후 잘못된 착지나 상대의 발을 밟을 경우 발목이 회전하며 외측 구조물에 손상을 유발할 수 있습니다.
발목 급성 손상 중 외측 인대의 염좌는 발목이 발바닥 쪽 굽힙(족저굴곡 : plantar flexion), 안쪽 번짐( 내번 : inversion) , 안쪽 돌림 (내회전 : internal rotation)와 같이 3가지의 움직임이 결합된 상태에선 주로 발생합니다. 또한 발목 외측에 존재하는 3가지의 인대 중 전거비 인대의 손상 혹은 파열이 가장 많은 빈도를 차지하는 이유는 족저 굴곡 상태에서는 전거비 인대의 장력이 가장 견고하게 유지되고 후방에 위치한 종비인데는 비교적 느슨하게 위치합니다. 또한 전거비 인대의 인장 강도는 종비인대의 절반 수준이기에 발목 손상에 있어 전거비 손상의 파열과 손상이 자주 발생할 수 있습니다. 흔하게 나타나는 경우는 아니지만 인대 조직은 뼈에 부착되어 있는 만큼 강한 안쪽 번짐(내번)은 외측 복사뼈 즉 복숭아뼈의 견열 골절을 유발할 수 있으며 강한 거골의 회전으로 인하여 안쪽 복사뼈와의 충돌이 발생하고 안쪽 복사뼈의 골절을 발생시킬 가능성이 있습니다. 이렇게 양쪽 복사뼈의 골절이 있는 경우를 양쪽 복사뼈 골절 또는 Pott’s fracture라고 부르며 강한 발목의 염좌가 발생했다면 골절의 유무를 판단하는 것도 중요하게 여겨집니다. 이를 판단하기 위한 방법으로 Ottawa ankle rule이 있으며 이는 발목 통증이 있을 때 복사뼈 혹은 중족의 골절을 진단하기 위해 정밀 검사를 받아야 하는지 판단하기 위한 도구로서 쓰입니다.
Ottawa ankle rule
- 양쪽 복사뼈 위로 6cm 부근의 발생하는 통증 혹은 압통의 발생
- 손상 직후 혹은 평가 시에 4발자국 이상 체중을 지지할 수 없거나 걸을 수 없음
- 5번째 중족의 바닥 혹은 근위부에서 발생하는 압통
- 주상골(navicular)의 압통
발목 염좌는 정도에 따라 3개의 등급(grade)로 나뉘고 있으며 등급뿐 아니라 3개의 외측 인대의 손상 유무를 확인해야 합니다. 1도 염좌 가장 일반적인 염좌 중 하나이다. 가 쪽 염좌는 러닝과 점핑을 포함한 활동 들에서 가장 빈번하게 나타날 수 있는 있는 손상이다. 울퉁불퉁한 표면을 걷거나 러닝을 하는 상황에서도 발생할 수 있다. 가벼운 통증과 장애가 발생하고 체중 부하는 경미하게 저해된다. 국소적인 압통과 관절의 이완은 크게 없으며 인대 위쪽으로 부종이 발생합니다.
1도 염좌
가장 일반적인 염좌 중 하나이며 인대의 느슨함은 거의 없는 정도입니다. 잔디밭이나 비포장도로와 같은 울퉁불퉁한 표면을 걷거나 가벼운 러닝 혹은 점프 시에 발생할 수 있습니다. 아주 가벼운 통증이 발생하며 체중 부하는 가능하나 경미하게 불편한 느낌이 들 수 있습니다. 손으로 만졌을 때 통증은 크게 업으며 발목 외측의 부종이 발생할 수 있습니다.
2도 염좌
인대의 늘어남 혹은 부분적인 찢어짐이 없었던 1단계와 달리 인대의 손상이 확인되는 단계입니다. 주로 스포츠 상황과 같은 격렬한 운동에 참여하는 사람들에게 발생할 가능성이 높고 발목 인대 손상을 유발하는 족저 굴곡, 내번, 안쪽 돌림이 발생하며 손상을 야기합니다. 손상 시에 발목 외측에서 펄,뚜둑과 같은 소리와 느낌을 받을 수 있으며 발목 외측에서 중등도의 압통이 발생할 수 있습니다. 발목의 통증과 불안정함으로 인해 체중 부하가 어렵고 관절안에 출혈이 발생하기에 부종이 크게 발생하여 피부에 멍이 드는 것과 같은 반상출혈이 보일 수 있습니다. 인대의 부분적인 찢어짐 혹은 늘어남으로 인해 발목 관절의 유격이 발생하며 이는 자가 검사 중 앞당김검사시에 4~14mm의 유격을 확인할 수 있으며 이는 만성적인 불안정성으로 인한 재 손상의 가능성을 높일 수 있습니다.
3도 염좌
상대적으로 흔하게 발생하지는 않지만 아주 강한 발목의 내번과 회전은 외측 인대 복수의 완전한 파열 혹은 전체 인대의 완전한 파열이 발생할 수 있습니다. 가장 통증이 심하게 발생하며 외측 인대뿐 아니라 관절낭의 파열이 포함되어 발생할 수도 있습니다. 통증이 아주 심하나 간혹 통증이 크지 않더라도 빠르고 심하게 부어오르는 부종으로 인하여 체중 지지는 거의 불가능합니다. 관절의 출혈로 인해 외측뿐 아니라 발목 전체적으로 변색되는 모습을 볼 수 있으며 양 복사뼈의 심한 통증이 발생할 수 있습니다. 그렇기에 앞선 언급되었던 골절 유무를 확인하기 위한 Ottawa ankle rule을 통한 평가가 필요할 수도 있습니다.
만성발목불안정성 CAI
급성 발목염좌로 인한 외측 인대의 손상은 정도에 따라 다르지만 1도 염좌 혹은 2도 염좌의 경우에도 별다른 재활운동 혹은 처치가 없었음에도 생각보다 빠르게 일상으로의 복귀가 가능할 수 있습니다. 하지만 발목 인대의 손상을 당한 이후 시간이 지남에 따라 반복적인 발목의 꺾임 특히 바깥쪽으로 무너지는 듯한 느낌을 받게 되며 불안정함을 느낄 수 있습니다.
이는 반복적인 염좌를 발생시키며 이때마다 인대는 점점 약화되거나 늘어나 점진적으로 증가하는 불안정성과 다른 추가적인 문제를 불러일으키며 이를 ‘만성 발목 불안정성(chronic Ankle instability)’이라고 부릅니다. 만성 발목 불안정성(chronic Ankle instability)이 생기는 이유는 발목 손상 이후 온전히 치유되지 못했거나 재활 과정의 부재 혹은 완전하지 못한 재활이 이루어졌을 때 나타날 수 있습니다. 한번 손상 당한 발목의 인대는 정상적인 구조보다 약해지며 발목관절의 불안정성이 발생합니다. 그뿐 아니라 발목 주변 힘줄, 관절낭과 같은 구조물들의 다양한 기계적 수용체의 손상이 발생하며 관절 움직임에 대한 피드백 변화와 근력의 약화를 일으키고 그로 인한 발목의 위치 및 압력에 대한 감각기능의 저하가 발생할 수 있습니다. 이는 지속적으로 불안정한 발목을 만들고 더 쉽게 휘청거리는 듯한 발목의 불안정성과 연관된 염좌를 빈번하게 발생시킬 수 있습니다.
- 발목 외측 통증의 증상 및 징후
- 발목 외측 복숭아뼈 주변에서 발생하는 압통( 앞 : 전거비인대 , 아래 : 후거비 인대, 뒤 : 종비인대)
- 체중 지지 시 발생하는 발목 외측의 통증
- 외측 발목에서 발생하는 멍과 같은 반상출혈
- 발목의 불안정성, 발목이 앞으로 밀리는 듯한 느낌
- 손상 시 발생하는 펑,뚜둑하는 느낌이나 소리
- 발목의 제한된 가동 범위
- 손상 이후 시간이 지났음에도 보이는 붓기
자가 진단 방법
외측 인대 불안정성 검사
Talar tilt test (전거비 인대와 종비인대의 유격 검사)
- 환자는 발이 바닥에서 떨어진 상태로 앉거나 테이블 위에서 다리를 펴고 앉습니다.
- 발목의 각도에 따라 검사하고자 하는 인대가 달라짐을 인지하고 모든 각도에서 검사를 진행합니다.
- 검사자는 한 손은 다리뼈를 잡아 고정하고 한 손은 거골의 외측과 내측을 아래에서 움켜잡습니다.
- ATFL을 검사하기 위하여 인대가 수직이 되도록 발목을 족저 굴곡 시킨 후 내번시킵니다.
- CF를 검사하기 위하여 발목을 중립보다 10~20도 정도 족저 굴곡시키고 내번과 회전을 시킵니다.
- PTFL을 검사하기 위하여는 쪽배 굴곡을 시킨 후 내번 시킵니다.
- 건강한 발목과 비교하여 통증 혹은 유격이 발생한다면 발목 인대의 손상을 의심할 수 있습니다.
- 급성 손상의 경우 손상 직후 검사의 신뢰도가 떨어지기에 4~7일 정도 이후 진행하는 것이 좋습니다.
발목 만성 불안정성 검사
SEBT( Star Excursion Balance test)
- 발목과 하지의 기능적인 움직임을 평가하기 위한 검사입니다.
- 바닥에 적절한 길이의 테이프를 + 모양으로 붙인 후 그 위에 45도 각도로 X를 붙여 8개 방향을 만들어 줍니다.
- 환자는 정 가운데에 한발로 서서 각 방향마다 반대편 다리를 뻗어 줍니다.
- 건강한 다리와 불안정한 다리 모두 진행하며 각 다리가 도달할 수 있는 최대 거리까지 발을 뻗어줍니다.
- 만성적인 발목의 불안정함이 있는 다리의 경우 한발로 섰을 때 조절 능력이 떨어지고 도달할 수 있는 거리가 짧아집니다.
- 이를 통해 만성 발목 불안정성이 있는 다리의 기능을 파악할 수 있습니다.